thông tư quy định về hồ sơ bệnh án điện tử

Thông tư quy định về Hồ sơ bệnh án – Cập nhật mới 2023

Thông tư quy định về hồ sơ bệnh án mới nhất của Bộ Y Tế như thế nào? Trong các thông tư gần đây nhất, Bộ Y Tế đã đặ biệt nhấn mạnh vào việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử tại các Cơ sở Y Tế, cách tra cứu thông tin, lưu trữ bệnh án điện tử… đúng quy định. Từng CSYT cần nắm rõ các quy định và thực hiện đúng theo các chỉ đạo của bộ y tế hướng tới việc nâng cao chất lượng chăm soc sức khỏe.

1. Thông tư quy định về hồ sơ bệnh án của Bộ Y Tế 46/2018/TT-BYT

Thông tư số 46/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế được ban hành ngày 28/12/2018 về các quy định trong việc triển khai tổ chức Hồ sơ bệnh án điện tử. Theo đó, Hồ sơ bệnh án điện tử sẽ có giá trị pháp lý tương đương với bệnh án giấy truyền thống và mọi cơ sở khám chữa bệnh được phép sử dụng bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy truyền thống.

1.1. Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử

Cơ sở khám – chữa bệnh được cho phép lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay vì hồ sơ bệnh án giấy khi đáp ứng đủ các yêu cầu sau:

+ Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử đã đạt mức theo quy định của Thông tư số 54/2017/TT-BYT vào ngày 29/12/2017 do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

+ Thiết bị dùng để lưu trữ phải có đủ dung lượng lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử, thêm vào đó cũng phải đáp ứng được thời gian lưu trữ theo quy định ở khoản 3 Điều 59 Luật Khám – chữa bệnh.

+ Hồ sơ bệnh án điện tử phải được lưu trữ dự phòng tại một cơ quan hay tổ chức cung cấp dịch vụ lưu trữ dữ liệu đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông. Đối với các cơ sở khám – chữa bệnh thuốc quản lý của Bộ Quốc phòng thì việc lưu trữ dự phòng phải theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

+ Trong trường hợp cơ sở khám – chữa bệnh sáp nhập thì phải thực hiện việc bàn giao dữ liệu của hồ sơ bệnh án điện tử cho nơi sáp nhập tiếp nhận. Còn trong trường hợp cơ sở khám – chữa bệnh giải thể thì việc bàn giao sẽ được cơ quan quản lý cấp trên tiếp nhận.

+ Các cơ sở khám – chữa bệnh phải thực hiện việc lưu trữ dự phòng hồ sơ bệnh án điện tử định kỳ hàng tuần theo quy định.

quy định quản lý hồ sơ bệnh án

Quy định quản lý và triển khai hồ sơ bệnh án theo thông tư 46

1.2. Quy định về khai thác tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

Việc sử dụng hay khai thác hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định. Người đứng đầu các cơ sở Y tế sẽ quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án điện tử trong những trường hợp sau:

+ Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên hay người hành nghề trong các cơ sở khám chữa bệnh được xem hồ sơ bệnh án điện tử trực tiếp tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ cho mục đích nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật.

+ Đại diện của cơ quan quản lý nhà nước về Y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám – chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần hay luật sư sẽ được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ trực tiếp hoặc sao chép điện tử, sao chép giấy có xác nhận của Thủ trưởng cơ sở đó để phục vụ cho nhiệm vụ theo thẩm quyền.

+ Bệnh nhân hoặc người đại diện của bệnh nhân được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử hay hồ sơ bệnh án giấy khi có yêu cầu theo quy định. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử có các thông tin theo mẫu như quy định. 

+ Các đối tượng được quy định khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử phải tuyệt đối giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng như mục đích đã yêu cầu cũng như được người đứng đầu cơ sở khám – chữa bệnh cho phép.

Quy định về sử dụng, khai thác và tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

Quy định về sử dụng, khai thác và tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

1.3. Quy định triển khai phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử

Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng đầy đủ các yêu cầu sau:

+ Tuân thủ những quy định về tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế cũng như danh mục dùng chung trong hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định.

+ Bảo đám khả năng kiểm soát truy cập đối với người dùng là nhân viên công nghệ thông tin và nhân viên y tế ở bất cứ thời điểm nào. Trong đó phải đảm bảo được khả năng xác thực người dùng và cấp quyền cho người dùng. Bảo đảm việc liên quan tới bảo mật, quyền riêng tư hay kiểm tra truy vết.

+ Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải có khả năng kết xuất bản điện tử theo tập tin định dạng XML. Trong đó cụ thể là tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử, thông tin trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám – chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định cũng như thông tin hồ sơ sức khỏe cá nhân theo quy định.

+ Có khả năng hiển thị ở trên màn hình máy tính hay các thiết bị điện tử khác theo như mẫu hồ sơ bệnh án.

+ Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử phải có đầy đủ các chức năng về quản lý cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quản lý Thông tin hành chính, quản lý hồ sơ bệnh án cũng như các chức năng chi tiết khác theo quy định.

Lợi ích khi triển khai sử dụng Quy định về sử dụng, khai thác và tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

Lợi ích khi triển khai sử dụng Quy định về sử dụng, khai thác và tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử

2. Các câu hỏi về quản lý hồ sơ bệnh án

Sau đây là câu trả lời cho những câu hỏi thường gặp về quản lý hồ sơ bệnh án.

2.1. Thời gian hồ sơ bệnh án lưu trữ bao lâu?

Thời gian hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện hay cơ sở Y tế được quy định trong Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT như sau:

+ Hồ sơ bệnh án ngoại trú hay nội trú được lưu trữ ít nhất trong thời gian 10 năm.

+ Hồ sơ bệnh án về tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất trong 15 năm.

+ Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong được lưu trữ trong khoảng thời gian ít nhất 20 năm.

2.2. Quy định về quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án

Quy định về quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án cụ thể là:

+ Hồ sơ bệnh án là một tài liệu quan trọng cần phải bảo quản, giữ gìn tốt theo đúng quy định của pháp luật.

+ Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân nội trú, ngoại trú, chuyển viện hay tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo đúng quy chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa và ra viện. Sau đó hồ sơ mới chuyển lên phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ.

+ Việc khai thác hồ sơ bệnh án phải đúng quy định.

+ Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phải phân công cụ thể viên chức chuyên phụ trách, giữ gìn và bảo quản hồ sơ bệnh án.

+ Ghi đầy đủ các thông tin được quy định vào sổ lưu trữ. 

+ Hồ sơ bệnh án được để trên giá hay vào tủ đều phải có biện pháp chống ẩm, chống cháy, chống gián cũng như chuột, mối và các côn trùng khác.

+ Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa hoặc theo danh mục bệnh quốc tế nhằm mục đích bảo quản lưu trữ hoặc cung cấp tài liệu một cách nhanh chóng.

2.3. Quy trình hủy hồ sơ bệnh án hết giá trị theo quy định

Quy trình hủy hồ sơ bệnh án hết giá trị được quy định theo các bước sau:

+ Chọn lựa và lập danh sách những hồ sơ bệnh án đã hết giá trị.

+ Trình bày lên lãnh đạo, cơ quan có thẩm quyền về việc tiêu hủy số hồ sơ bệnh án đã hết giá trị.

+ Xây dựng bản thuyết minh tài liệu hết giá trị.

+ Thành lập Hội đồng về xác định giá trị tài liệu.

+ Mời họp Hội đồng để xác định giá trị tài liệu.

+ Viết biên bản họp Hội đồng xác định giá trị tài liệu.

+ Văn bản đề nghị thẩm tra cũng như xin ý kiến của cơ quan có thẩm quyền.

+ Văn bản thẩm tra và cho ý kiến của cơ quan có thẩm quyết.

+ Quyết định cho việc tiêu hủy tài liệu hết giá trị.

+ Biên bản bàn giao về tài liệu hủy.

+ Biên bản về việc tiêu hủy tài liệu hết giá trị.

Trên đây là những thông tin chi tiết về Thông tư quy định về hồ sơ bệnh án mà các bạn có thể tìm hiểu. Thông tư này giúp cho các cơ sở Y tế, bệnh viện đi theo một quy chuẩn và việc quản lý, xử lý hồ sơ bệnh án sẽ nhẹ nhàng, thuận tiện hơn.